高額な医療費がかかったとき

●自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト  被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は 高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。 被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。
 また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。
 給付を受けるための手続きは自動支払で原則として不要です。医療機関から当健康保険組合に届いたレセプトから自動算出しますので、受診した月から約2〜3ヶ月後の給付となります。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「 高額医療・高額介護合算制度」もあります。

医療費の自己負担限度額 (1ヵ月当たり)

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

 

月単位の上限額

標準報酬月額83万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

標準報酬月額53万円以上83万円未満

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

標準報酬月額28万円以上53万円未満

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]

標準報酬月額28万円未満

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税世帯)

35,400円
[24,600円]

70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額 (1ヵ月当たり)

平成30年7月診察分まで

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

適用区分

自己負担限度額

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯ごと)

現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)

57,600円

80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]

一般
(標準報酬月額28万円未満)

14,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税)

II

8,000円

24,600円

I
(年金収入80万円以下等)

15,000円

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

平成30年8月診察分から

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

適用区分

月単位の上限額

外来
(個人ごと)

外来+入院
(世帯ごと)

現役並み
所得者

現役並みV

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費−842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みU

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費−558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みT

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]

一般

標準報酬月額
28万円未満

18,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税)

U

8,000円

24,600円

T
(年金収入80万円以下等)

15,000円

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みT・U」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

当健保組合の付加給付

合算高額療養費付加金
1ヵ月の医療費自己負担額
(レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から
標準報酬月額28万円未満:30,000円を控除した額
標準報酬月額28万円以上53万円未満:30,000円を控除した額
標準報酬月額53万円以上:50,000円を控除した額
※千円未満切捨て。100円単位で支給。

●医療機関等での一時負担を軽減できる制度があります

 通院や入院で、高額な医療費がかかった場合、健保組合が 上記基準に従い一定額以上の医療費を自動的に補助しますが、事後(通常入院月の2〜3ヶ月後)となるため、一時的に被保険者に負担がかかりがちです。そこで、あらかじめ健保と病院で手続きをすることにより一時負担を軽減する制度があります。

 仕組みは、医療機関等の窓口負担を自己負担額から高額療養費相当額を控除した「 自己負担限度額」のみで済むようにするものです。

 適用を受けたい方は「 限度額適用認定申請書」に記入の上、会社を通じて健保に申請し、健保から交付を受けた 「限度額適用認定証」を持って 病院に申し出てください。
なお、「限度額適用認定証」がすぐに必要な場合は申請書を直接健保宛にお送りください。 健保から「限度額適用認定証」をご自宅に郵送します。
病院への申し出が遅くなると、この制度が受けられなくなる場合がありますので、病院にまず確認の上、早めに健保と病院での手続きを行ってください。
なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

申請書類はこちら

限度額適用認定申請書

書式PDF 記入見本

書類提出上の注意
A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
書類は健保に直接ではなく、総務・人事担当者に提出してください。

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