申請書類一覧

書類提出上の注意事項
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 書類は健保に直接ではなく、総務・人事担当者に提出してください。
  • マイナンバー制度の情報連携開始に伴い、一部の添付書類が省略可能となります。詳しくは健保までお問い合せください。
    なお、手続きを早くしたい場合は従来どおり必要書類を添付の上、申請してください。

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保険証

被保険者証再交付申請書(兼 滅失等届) 詳細情報 書式PDF 記入見本
被保険者氏名変更(訂正)届 詳細情報 書式PDF 記入見本
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扶養

被扶養者(異動)届 詳細情報 書式PDF 記入見本
生計維持関係申立書 詳細情報 書式PDF 記入見本
年間収入明細表 詳細情報 書式PDF 記入見本
失業等給付受給前の被扶養者認定申請確認書 書式PDF
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慶弔

出産手当金請求書 詳細情報 書式PDF 記入見本
出産育児一時金(付加金)請求書 詳細情報 書式PDF 記入見本
出産育児一時金内払金支払依頼書 詳細情報 書式PDF 記入見本
出産育児一時金(支給・不支給)証明書(元被保険者用) 詳細情報 書式PDF 記入見本
出産育児一時金(支給・不支給)証明書(被扶養者用) 詳細情報 書式PDF 記入見本
育児休業取得者等申出書 詳細情報 書式PDF 記入見本
育児休業取得者終了届 詳細情報 書式PDF 記入見本
埋葬料(費)請求書 詳細情報 書式PDF 記入見本
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給付

傷病手当金請求書 詳細情報 書式PDF 記入見本
療養費支給申請書(医療費立替払-治療用装具立替払等) 詳細情報 書式PDF 記入見本
海外療養費支給申請書 詳細情報 書式PDF 記入見本
移送費申請書 詳細情報 書式PDF 記入見本
限度額適用認定申請書 詳細情報 書式PDF 記入見本
特定不妊治療受診等証明書 書式PDF
特定不妊治療費補助申請書 詳細情報 書式PDF
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第三者の行為

第三者行為による傷病届 詳細情報 書式PDF 記入見本
第三者側の自動車損害賠償保険等の内容について 詳細情報 書式PDF 記入見本
事故発生状況報告 詳細情報 書式PDF 記入見本
負傷届 詳細情報 書式PDF 記入見本
念書 詳細情報 書式PDF 記入見本
誓約書 詳細情報 書式PDF 記入見本
診断書 詳細情報 書式PDF
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退職

任意継続被保険者資格取得申請書 詳細情報 書式PDF 記入見本
任意継続被保険者資格喪失申出書 詳細情報 書式PDF 記入見本
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介護

介護保険適用除外届 詳細情報 書式PDF 記入見本
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保健事業

立替払家族健診実施補助金申請書 詳細情報 書式PDF
任継本人健診実施補助金申請書 詳細情報 書式PDF
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