申請書類一覧

書類提出上の注意事項
[書式PDFの場合]
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトしてください。
  • 該当欄記入後、必ず自筆署名、捺印の上、提出してください。
[書式EXCEL・書式WORDの場合]
  • ご自分のPCに一旦ダウンロードしてください。
  • 該当欄入力後、全てのページをプリントアウトしてください。
  • 氏名を入力した場合は、必ず捺印の上、提出してください。
[共通]
  • 申請書は健保に直接ではなく、総務・人事担当者または会社指定の社会保険労務士事務所に、提出してください。
    なお、☆印の一部申請書は直接健保に提出しても結構です。
  • マイナンバー制度の情報連携開始に伴い、一部の添付書類が省略可能となります。
    詳しくは健保までお問合せください。なお、手続きを早くしたい場合は、従来どおり必要書類を添付の上、申請してください。

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保険証

被保険者証再交付申請書(兼 滅失等届) 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL 記入見本
被保険者氏名変更(訂正)届 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
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扶養

被扶養者(異動)届 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
生計維持関係申立書 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
年間収入明細表 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
失業等給付受給前の被扶養者認定申請確認書 書式PDF 書式WORD
海外居住被扶養者例外該当届 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
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慶弔

出産手当金請求書 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
出産育児一時金(付加金)請求書 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
出産育児一時金内払金支払依頼書 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL 記入見本
出産育児一時金(支給・不支給)証明書(元被保険者用) 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
出産育児一時金(支給・不支給)証明書(被扶養者用) 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
埋葬料(費)請求書 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
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給付

傷病手当金請求書 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
療養費支給申請書(医療費立替払-治療用装具立替払等) 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
海外療養費支給申請書 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
移送費申請書 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
限度額適用認定申請書 ☆ 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
特定不妊治療受診等証明書 ☆ 書式PDF 書式EXCEL
特定不妊治療費補助申請書 ☆ 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL
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第三者の行為

第三者行為による傷病届 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
第三者側の自動車損害賠償保険等の内容について 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
事故発生状況報告 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
負傷届 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
念書 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
誓約書 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
診断書 詳細情報 書式PDF 書式WORD
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退職

任意継続被保険者資格取得申請書 ☆ 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL 記入見本
任意継続被保険者資格喪失申出書 ☆ 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL 記入見本
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介護

介護保険適用除外届 詳細情報 書式PDF 書式WORD 記入見本
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保健事業:健康診断・予防接種・禁煙

立替払家族健診実施補助金申請書 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL
任継本人健診実施補助金申請書 ☆ 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL
インフルエンザ予防接種補助金申請書 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL
インフルエンザ予防接種補助金申請書(任意継続被保険者用) 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL
禁煙治療費補助金申請書(保険適用禁煙外来用) 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL
禁煙(パッチ・ガム)補助金申請書 詳細情報 書式PDF 書式EXCEL
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